El presunto asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, por parte de Luigi Mangione ha provocado conmociones en la comunidad médica. Este horrible acto de violencia, aunque trágico e imperdonable, nos obliga a enfrentar una realidad incómoda: la frustración por el poder desenfrenado de las compañías de seguros que cotizan en bolsa ha llegado a un punto de ebullición, tanto para los pacientes como para los médicos.
Como médico especialista en dolor, siento una profunda empatía con la angustia de la atención denegada. Mientras mis pacientes buscan desesperadamente alivio, las compañías de seguros rechazan los tratamientos basados en evidencia, catalogándolos como “innecesarios” o “experimentales”. Utilizan algoritmos de inteligencia artificial opacos y poco fiables para negar la atención y se basan en las notas de la historia clínica para contextualizar la humanidad de mis pacientes. El proceso de programar apelaciones con representantes de seguros o revisores “pares” es con frecuencia un ejercicio inútil que requiere mucho tiempo. Los “compañeros” que toman decisiones pueden ser personas sin experiencia en el campo médico relevante, incentivadas a negar atención. El proceso de apelación puede llevar meses, lo que hace que los pacientes sufran mientras el tiempo corre en su calidad de vida.
Lo que está en juego no es sólo financiero: es profundamente humano. Las denegaciones de seguros a menudo obligan a los médicos a recurrir a opciones más antiguas y más baratas que son menos efectivas y conllevan mayores riesgos. Para los pacientes con dolor, esto puede significar un regreso a los opioides, que las aseguradoras cubren fácilmente. Y si bien los opioides son razonables en determinadas circunstancias, también tienen efectos secundarios bien documentados y un papel establecido en la crisis de adicción de Estados Unidos. Cuando las aseguradoras van por detrás de la evidencia médica, no sólo socavan la atención al paciente sino que perpetúan emergencias de salud pública como la crisis de opioides.
Las aseguradoras argumentan que las denegaciones son necesarias para controlar los costos y evitar la utilización excesiva. Pero cuando las negaciones se vuelven rutinarias, cuando ignoran la evidencia médica y cuando impactan de manera desproporcionada a las poblaciones vulnerables, dejan de ser una herramienta para la eficiencia y se convierten en un mecanismo de daño.
Cuando un paciente califica para Medicare Original, me siento aliviado, ya que está sujeto a una supervisión regulatoria más estricta en comparación con las aseguradoras privadas. En mi especialidad, a veces puede cubrir de forma más fiable tratamientos más nuevos e innovadores, como la estimulación de los nervios periféricos. Este procedimiento avanzado implica implantar un pequeño cable cerca de un nervio durante sólo ocho semanas para reconectar las señales de dolor del cerebro y la médula espinal. Sorprendentemente, incluso después de retirar el cable, el tratamiento puede continuar brindando un alivio duradero del dolor que cambia la vida.
Tal fue el caso de uno de mis pacientes, el Sr. JA, un coronel condecorado del ejército estadounidense y veterano militar que se había sometido a más de 26 cirugías y que sufría de dolor crónico de cuello, migrañas y entumecimiento de manos. Después de recibir terapia de estimulación nerviosa, pudo eliminar por completo sus analgésicos y recuperar una sensación de normalidad, una transformación que habría sido poco probable con un seguro privado. Desafortunadamente, para muchos otros, particularmente los pacientes más jóvenes o aquellos sin planes de Medicare tradicionales o administrados por el gobierno, el acceso a tratamientos que cambian sus vidas con frecuencia está fuera de su alcance, sacrificado en aras de las ganancias corporativas.
El poder desenfrenado de las aseguradoras
Las aseguradoras de salud comerciales ejercen una enorme influencia y a menudo priorizan las ganancias sobre los pacientes. UnitedHealthcare reportó más de $20 mil millones de ganancias en 2023, pero los pacientes continúan enfrentando barreras para recibir atención. Las aseguradoras argumentan que las denegaciones previenen el uso excesivo de los servicios, y si bien es cierto que el gasto médico excesivo puede resultar en daño al paciente y al mismo tiempo impactar la carga económica anual y a los contribuyentes, cuando la reducción de costos triunfa sobre la necesidad médica, el sistema falla a todos excepto a los accionistas.
Los médicos tienen recursos limitados. Con demasiada frecuencia, nuestra experiencia clínica se ve anulada por algoritmos y análisis de costos. Mientras tanto, los pacientes están confundidos y desanimados, ya que aparentemente tienen pocas soluciones pero facturas médicas interminables. Esto compromete la confianza en el sistema de salud y rompe lo que debería ser una relación sagrada entre médico y paciente.
Un camino a seguir
Los acontecimientos recientes son una oportunidad para que el presidente electo Trump y la nueva administración reevalúen el poder desenfrenado de la industria de seguros comerciales. Necesitamos:
Transparencia en las denegaciones: las aseguradoras deben divulgar públicamente datos sobre las denegaciones de reclamaciones, incluidos los motivos y los resultados de las apelaciones, así como el uso de la IA para denegar reclamaciones. La luz del sol es el desinfectante necesario. Paneles de revisión independientes: cada denegación de atención debe ser revisada por juntas independientes de expertos médicos con capacitación especializada relevante, garantizando que las decisiones se basen en la evidencia más actualizada en lugar de pautas antiguas y motivos de lucro. Estándares nacionales: un marco federal para reclamos y apelaciones garantizaría equidad y coherencia, anulando el mosaico de regulaciones estatales que actualmente permiten a las aseguradoras explotar las lagunas legales.
La atención sanitaria debe curar, no dañar. El sistema actual, que permite a las aseguradoras dictar la atención mientras evaden la responsabilidad, erosiona la confianza y pone en peligro vidas. Reformar estas prácticas es más que un simple objetivo político. Es un imperativo moral.
Shravani Durbhakula, MD, MPH, MBA, es una médica académica del dolor y anestesióloga que ejerce en Nashville, Tennessee. Fue directora del programa de medicina del dolor en la Facultad de Medicina de Johns Hopkins y forma parte de la junta directiva de la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor. Base.
