Todo el mundo culpa a la avaricia de las compañías de seguros de salud por los crecientes costos, el aumento de las denegaciones de reclamaciones y los enormes obstáculos a la atención.
Eso es ingenuo.
Sigue el dinero para encontrar a los verdaderos culpables: los políticos mentirosos.
En 2013, antes de que entraran en vigor las regulaciones de la Ley de Atención Médica Asequible, las aseguradoras negaban aproximadamente el 1,5% de las reclamaciones, según la Asociación Médica Estadounidense.
Pero según las reglas de la ACA, las denegaciones se multiplicaron por diez.
Más de Betsy McCaughey
Actualmente, casi el 15% de las reclamaciones son denegadas, informa Premier, una empresa consultora de seguros.
Algunas aseguradoras niegan un tercio o más de las reclamaciones, según una investigación de la Kaiser Family Foundation.
Las aseguradoras también exigen cada vez más autorizaciones previas para una amplia gama de tratamientos y medicamentos, lo que ata las manos del médico y, en algunos casos, retrasa peligrosamente la atención.
Su médico tiene que llamar a la aseguradora antes de comenzar un tratamiento o ordenar un medicamento, y rara vez la persona al otro lado del teléfono es un especialista en la enfermedad o tratamiento en cuestión.
Podría ser un obstetra/ginecólogo que anule la recomendación de su neurocirujano, advierte la AMA.
La Dra. Debra Patt, oncóloga de Austin, Texas, le dijo a la AMA que recetó una combinación de medicamentos a una paciente con cáncer de mama metastásico, pero que tuvo que esperar semanas para obtener la autorización previa.
Mientras tanto, tuvo que conformarse con la quimioterapia ordinaria, un tratamiento deficiente para el caso.
Su paciente murió.
“Hay representantes del plan de salud que nunca han conocido al paciente, nunca han estado a su lado ni practicado la medicina, pero ahora están tomando decisiones sobre el tratamiento”, objeta Tina Grant de Trinity Health, una cadena nacional de 27 hospitales católicos.
Además, según el testimonio del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes, el 80% de las aprobaciones previas que Cigna negó a los clientes de Medicare Advantage fueron anuladas en apelación, una señal de que se está reteniendo la atención legítima.
Cigna utiliza un algoritmo llamado PXDX para denegar autorizaciones previas de forma masiva.
Las denegaciones y los requisitos de autorización previa aumentaron después de que la ACA entró en vigor.
Pero no culpemos al afán de lucro: la ley regula y limita las ganancias de las políticas de salud.
Las ganancias por suscripción se miden por el “índice de pérdidas médicas”, la porción de los ingresos por primas gastada en atención médica.
(La industria considera que gastar es una “pérdida”).
La ACA exige que los planes individuales y de grupos pequeños gasten el 80% en atención, y los planes grandes gasten el 85%.
Una aseguradora que no lo hace y obtiene demasiados beneficios tiene que enviar un reembolso a sus asegurados.
Gigantes como United Healthcare se han convertido en gigantes generadores de dinero no vendiendo planes de salud, sino comprando consultorios médicos, hospitales y cadenas de farmacias, según una investigación de la industria de IBIS.
La razón real de la creciente falta de confiabilidad de su seguro médico es la siguiente: los políticos que respaldaron Obamacare hicieron a sabiendas una promesa que era imposible de cumplir sin que las aseguradoras recurrieran a prácticas predatorias.
Los defensores de Obamacare prometieron que a todos se les cobraría lo mismo, independientemente de sus “condiciones preexistentes”.
Pero las matemáticas no funcionan: cada año, sólo el 5% de la población representa más del 50% de nuestro gasto en atención médica.
Eso es un hecho de la naturaleza, política aparte.
Decir a las aseguradoras que cubran el 5% no saludable por las mismas primas que se cobran a las personas sanas es como tratar de gastar lo mismo en comestibles mensuales para una modelo delgada y un campeón de comer perritos calientes de Nathan.
Ridículo.
El gobierno federal podría haber intervenido con asistencia financiera adicional para cubrir a las personas con condiciones preexistentes.
En cambio, las aseguradoras se vieron afectadas por una montaña de nuevos reclamos y se les pidió que hicieran que funcionara.
Lo hicieron, adoptando métodos draconianos de reducción de costos.
¿Los ganadores?
Políticos demócratas.
Es popular cubrir condiciones preexistentes sin costo aparente adicional.
¿Los perdedores?
Todos los demás, que ahora tienen que preocuparse de que su próximo tratamiento se retrase o se rechace su próxima reclamación.
Lamentablemente, los mayores perdedores son los enfermos graves, que sufren desproporcionadamente los estrictos controles de la atención administrada, según la Oficina Nacional de Investigación Económica.
Muchos estados están aprobando leyes para limitar la autorización previa.
Ése es un paso en la dirección correcta.
Pero los estadounidenses necesitan reevaluar la atención administrada: casi no hay evidencia de que mejore la salud.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos del presidente Biden se jactó de que la ampliación de la cobertura de la ACA (principalmente en la atención administrada) redujo la “morbilidad y la mortalidad”.
Esa es una mentira descarada.
Los estadounidenses están más enfermos y viven vidas más cortas hoy que antes de que la ACA entrara en vigor.
Una alternativa: permitir seguros catastróficos de bajo costo, que se apliquen sólo para las facturas médicas más grandes.
Las personas sanas que obtienen cobertura en el trabajo podrían pagar la atención de rutina de su bolsillo.
Se beneficiarían de menos interacciones con una aseguradora y más salario neto en lugar de un enorme plan de $25,000, el costo promedio este año para la cobertura familiar.
Los demócratas intentan etiquetar la cobertura catastrófica como “seguro basura”.
La administración Biden ha hecho que sea casi imposible comprar.
Pero, como los estadounidenses están empezando a ver, los planes de salud que rechazan reclamaciones legítimas y requieren esperas peligrosamente largas para obtener una autorización previa son la verdadera “basura”.
Betsy McCaughey es ex vicegobernadora de Nueva York y cofundadora del Comité para Salvar Nuestra Ciudad.
